Nos últimos 30 anos, um considerável corpo de pesquisas foi acumulado sobre o uso da psicoterapia para controlar o comportamento suicida. Grande parte dessa pesquisa incluiu a premissa de que o comportamento suicida deve ser tratado como um problema separado de um diagnóstico primário (por exemplo, depressão) e que as técnicas devem ser usadas para controlar o risco no presente e prevenir recorrências no futuro. A maioria dos médicos não está ciente de que o risco de suicídio deve ser abordado especificamente e separadamente do diagnóstico psiquiátrico primário. Abordagens práticas baseadas em evidências foram desenvolvidas para diminuir o risco de tentativas presentes e futuras. Nosso objetivo é fornecer uma breve sinopse das evidências da pesquisa, seguida de vários exemplos de estratégias que esse tratamento emprega.

Terapia cognitivo-comportamental para suicídio.

Várias revisões sistemáticas analisaram os dados existentes sobre o efeito das intervenções terapêuticas para reduzir o risco de suicídio. Os pesquisadores examinaram 28 ensaios clínicos randomizados (RCTs) envolvendo adultos e adolescentes,  concluíram que as intervenções baseadas na terapia cognitivo-comportamental (TCC) demonstraram eficácia na redução do comportamento suicida. A conclusão concordou : O tratamento é mais eficaz quando tem como alvo os pensamentos e comportamentos suicidas, em oposição a quando o tratamento é concebido para tratar a doença mental com o pressuposto de que os benefícios também terão impacto no comportamento suicida. Portanto, a literatura ressalta a necessidade de intervenções específicas visando o comportamento suicida.

O envolvimento e a retenção de pacientes é um desafio significativo no gerenciamento do comportamento suicida. Frequentemente, esses pacientes não procuram terapia ambulatorial e procuram atendimento de emergência com crises suicidas. O departamento de emergência deve, portanto, ser um local chave para intervenção. O estudo de Avaliação de Acompanhamento e Avaliação de Segurança do Departamento de Emergência  por Miller e colegas elaborou intervenções para triagem e fornecimento de planos de segurança com chamadas telefônicas de acompanhamento para pacientes e outras pessoas importantes. Stanley e cols. discutiram os benefícios de tais intervenções baseadas  na redução do risco de suicídio. Seu estudo de coorte comparativo mostrou que as intervenções de planejamento de segurança juntamente com o acompanhamento estruturado reduziram o risco de comportamento suicida em 50% e alcançaram um aumento de duas vezes nas chances de tratamento ao longo de um período de 6 meses. A intervenção de planejamento de segurança consistiu em seis estratégias específicas: identificar os primeiros sinais de alerta, encorajar estratégias internas de enfrentamento, chegar à família / amigos, identificar outros indivíduos que possam fornecer suporte durante crises suicidas, entrar em contato com profissionais de saúde mental e planejar meios letais. Este estudo em grande escala ilustra uma abordagem viável e pragmática para o comportamento suicida que não exige muitos recursos e pode ser facilmente realizada em um ambiente de emergência.

A terapia cognitivo-comportamental para a prevenção do suicídio é outra intervenção de curto prazo projetada para abordar especificamente o comportamento suicida que tem efeitos significativos na redução de futuras tentativas de suicídio. É composto por três fases: uma fase inicial promovendo o envolvimento no tratamento, uma fase intermediária focada em estratégias cognitivas e comportamentais direcionadas a pensamentos suicidas e motivos de mobilização para viver, e uma fase final que visa a prevenção de recaídas e consolida a capacidade de usar estratégias de forma eficaz em o cenário de futuras crises suicidas.

Cada um dos estudos anteriores tem estratégias psicoterapêuticas comuns que podem ser empregadas por qualquer clínico. Todos estão enraizados no princípio fundamental do terapeuta como um parceiro empático que forma uma forte aliança terapêutica com os pacientes e que reconhece seus pensamentos e comportamentos suicidas como uma resposta à dor intolerável ou sofrimento subjetivo agudo. O paciente é alistado como um parceiro ativo no processo de compreensão dos riscos pessoais para futuras crises de suicídio e no desenvolvimento de remédios para tais ocorrências.

A seção a seguir descreve quatro estratégias específicas comuns a essas abordagens, incluindo redução de meios letais, planejamento de segurança, desenvolvimento de motivos para esperança e demora inspiradora.

Letal significa redução

Redução de meios letais é o processo de avaliar se os pacientes têm acesso a armas de fogo ou outros meios letais para cometer suicídio e, em seguida, trabalhar com eles e sua rede de apoio para restringir o acesso a tais meios. É uma das intervenções mais importantes e apoiadas para reduzir as tentativas de suicídio. Colaborar com o paciente expressando preocupação genuína com sua segurança, explicando que reduzir o acesso diminuirá o risco de ações suicidas e, então, negociar com o paciente e outras pessoas de apoio para tornar o ambiente mais seguro é fundamental para o sucesso. No caso de o meio letal disponível ser uma arma de fogo, deve-se avaliar se há várias armas de fogo e, em seguida, defender a remoção de todas elas. A investigação metódica sobre os métodos possíveis e o que pode limitar a capacidade do paciente / família de removê-los é a tarefa central do clínico. Se o paciente estiver hesitante, isso ajuda a avaliar os prós e os contras do acesso restrito, lembrando o paciente de que isso pode ser limitado no tempo. Como em todo trabalho com pacientes suicidas, quanto mais colaboração for possível com outras pessoas que o apoiem, melhor.

Planejamento de segurança

Geralmente, o comportamento suicida ocorre como uma resposta reflexiva a certos gatilhos. É comum que os pacientes que adotam esse tipo de comportamento considerem o suicídio um meio de resolver problemas que consideram insolúveis. Esses pacientes costumam apresentar déficits significativos na resolução de problemas. Quando os pacientes não têm alívio da preocupação implacável ou preocupação com os problemas e pensam em suicídio, o alívio que isso pode proporcionar reforça o pensamento suicida e aumenta o risco de novas ações. As deficiências de habilidade que os pacientes apresentam – na resolução de problemas, tolerância ao sofrimento, regulação da emoção e resolução de conflitos – podem aumentar o risco de vulnerabilidade futura ao comportamento suicida. Uma estratégia particularmente boa é planejar alternativas que mantenham o paciente seguro até que as habilidades possam ser aprendidas ou outras soluções postas em prática. Planejamento de segurança, é uma intervenção com a qual o clínico ativa e colaborativa mente determina com o paciente uma lista priorizada e personalizada de sinais de alerta de que uma crise está começando a ocorrer. O clínico então encontra estratégias de enfrentamento e recursos internos e externos que o paciente pode usar neste momento. Este plano é derivado de uma avaliação de risco e da descrição narrativa da crise do paciente. Ele é projetado para ser praticado em excesso (como uma simulação de incêndio) para que o plano esteja disponível para uso durante uma emergência de suicídio. Fazer um plano de segurança começa com uma análise em cadeia dos pensamentos, emoções e comportamentos minuto a minuto que levaram a pensamentos suicidas ou uma tentativa e as consequências subsequentes. O paciente deve compreender que os pensamentos suicidas são transitórios e variam em intensidade.

O plano fornece tempo para que esses impulsos diminuam antes que ocorram danos permanentes. O paciente é consultado como especialista em seu próprio comportamento suicida: “O que você fez por conta própria para diminuir os impulsos suicidas?” e “Como você tira isso da cabeça?” Se o paciente não puder gerar opções, o PSICANALISTA  pode fornecer sugestões. Isso pode incluir atividades de distração, pensamentos alternativos ou estratégias para diminuir as emoções dolorosas. Depois de formular um plano de distrações, o paciente é solicitado a identificar dois grupos de contatos sociais: um grupo com o qual ela pode se distrair dos pensamentos suicidas e um grupo que pode ajudar com os pensamentos suicidas. Por fim, são identificados os serviços de emergência aos quais o paciente pode acessar se uma crise for iminente.

Em cada etapa da intervenção de planejamento de segurança, o paciente é questionado sobre a probabilidade de usar a intervenção, os obstáculos que ele prevê para seu uso e esses obstáculos resolvidos. Caso o paciente não consiga solucionar obstáculos ou se comprometer com a utilização do plano, são indicados cuidados mais restritivos. Uma vez que o plano é concluído, o plano escrito é fornecido ao paciente e o paciente é questionado onde será mantido para revisão e uso.

Em sessões posteriores, o terapeuta pode fornecer treinamento em habilidades que estão ausentes e que aumentam a vulnerabilidade do paciente ao suicídio e, em seguida, ensaiar mentalmente o desenvolvimento dessas habilidades em um ambiente semelhante no futuro. Os pacientes devem praticar repetidamente novas formas de pensamento e comportamento para que tenham outras soluções, além do suicídio, disponíveis em momentos de estresse futuro. Pacientes que desenvolvem melhores maneiras de enfrentar uma crise e repetidamente praticam essas habilidades (mesmo em sua imaginação) têm maior resiliência durante circunstâncias estressantes e reduzem sua dependência do suicídio como solução.

Desenvolvendo razões para esperança

A maioria das intervenções de terapia cognitivo-comportamental TCC / TCD aborda pacientes suicidas com o objetivo de controlar a desesperança. Um dos pilares é a ideia de que o paciente deve construir uma vida que valha a pena, mesmo quando o paciente tem muitos problemas de vida e deseja morrer. Na TCC, uma premissa central é monitorar e administrar a desesperança, porque a presença de desesperança é um fator de risco significativo para suicídio, mesmo na ausência de depressão.

Métodos que melhoram a desesperança geralmente conectam os pacientes a valores essenciais e ligações para inspirar o paciente a tolerar a dor atual e permanecer vivo. Fazer uma lista de razões para viver geralmente faz parte do plano de segurança. O psiquiatra deve pedir ao paciente que descreva vividamente o apego que o paciente tem a essas razões para fortalecer a resolução.

Outra técnica é construir uma caixa de esperança. Esta é uma coleção tangível de itens que lembram ao paciente as razões para permanecer vivo. Pode incluir fotografias, escrituras ou citações inspiradoras, poesia, cartas, lembranças significativas e lembretes de coisas que o paciente deseja fazer no futuro. Esses itens inspiram mais conexões emocionais com o compromisso de permanecer vivo. Esses itens podem ser reais ou virtuais (ou seja, em um aplicativo de telefone) para que o paciente tenha fácil acesso.

Atraso inspirador

Geralmente, o impulso para o suicídio é momentâneo. Se o paciente puder retardar a ação por impulso, isso pode salvar vidas. Várias estratégias facilitam o atraso. Primeiro, pode-se pedir ao paciente que reflita sobre as coisas que farão falta se morrerem, ano após ano. Isso traz à luz a finalidade da morte e a realidade do que o paciente perderá. Em segundo lugar, pode-se pedir ao paciente que se comprometa a “tirar o suicídio da mesa”. Muitos pacientes suicidas enfrentam um número significativo de problemas psicossociais e sentem alívio quando pensam em morrer como uma forma de escapar. O paciente precisa de tempo para começar a resolver esses problemas. Trabalhar com esses pacientes é um desafio porque é impossível discutir qualquer coisa, exceto suicídio, se essa for uma possibilidade genuína. Assim,

Conclusão

Esses são apenas alguns exemplos de como é possível usar intervenções psicoterapêuticas para gerenciar de forma mais eficaz o paciente com pensamento e comportamento suicida. Embora esses pacientes sejam desafiadores, existem algumas ferramentas que sabemos que fazem a diferença.

Atenciosamente,

Equipe PCO.